Dr. Nicola Verna, Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica (MD, PhD)

La gestione dell’asma del bambino dovrebbe avvalersi un piano di trattamento globale che comprenda l’evitamento degli allergeni inalanti e dei fattori scatenanti (dove possibile), una appropriata farmacoterapia ed un programma di educazione per i pazienti, i genitori e di coloro che si prendono cura dei bambini. L’immunoterapia allergene-specifica va proposta solo a quei pazienti selezionati dallo specialista nei quali ci si può attendere dei benefici.

Misure di evitamento

L’effetto degli allergeni sull’asma è correlato alla frequenza ed al livello di esposizione. L’esposizione porta alla sensibilizzazione ed allo scatenamento dei sintomi, e può anche indurre una persistente infiammazione bronchiale che predispone gli individui ad altri fattori scatenanti. Gli studi suggeriscono che l’evitamento di alcuni allergeni (ad esempio il gatto, il cane, la cavia ed il cavallo) possa ridurre l’incidenza dei sintomi e prevenire la sensibilizzazione.

La prevenzione primaria è stata definita come l’eliminazione di ogni fattore di rischio o fattore etiologico prima che essi causino la sensibilizzazione, la prenvenzione secondaria come la diagnosi e la terapia allo stadio più precoce possibile nello sviluppo della malattia e la prevenzione terziaria come la limitazione dell’effetto della malattia.

Studi di prevenzione primaria della sensibilizzazione hanno dato risultati contrastanti. L’evitamento della polvere in soggetti non allergici, per esempio, ha prevenuto la sensibilizzazione in alcuni studi ma non in altri. Gli studi sulla prevenzione secondaria e terziaria hanno dato risultati più consistenti in termini di risultati.

Evitamento degli allergeni. La Tabella 1 elenca i comuni allergeni e le potenziali strategie di evitamento.

Gli animali domestici: ci vogliono circa 6 mesi dopo l’allontanamento degli animali dall’ambiente domestico perchè i livelli di allergeni scenda a livelli così bassi per ridurre le reazioni asmatiche. Ad ogni modo, sono poche le evidenze scientifiche in base alle quali il non avere animali diminuisce il rischio di sensibilizzazione.

Gli acari della polvere: dato che gli acari della polvere sono molto più comuni nelle stanze umide, il livello di umidità andrebbe tenuto basso con l’utilizzo di una appropriata ventilazione o un deumidificatore. Altre misure per ridurre l’esposizione comprendono l’utilizzo di copri-materassi ed il lavaggio regolare delle lenzuola in acqua calda (>56 °C).

Allergeni alimentari: in un lattante o un bambino con allergia alimentare, l’ingestione di alimenti può scatenare una reazione acuta sistemica severa (anafilassi). In alcune reazioni, l’ostruzione delle alte vie respiratorie e della basse vie respiratorie si manifesta con i sintomi dell’asma e può essere severa. Se si manifesta una anafilassi fatale, la morte sopragginge per ostruzione delle alte e basse vie respiratorie ed insufficienza respiratoria piuttosto che per l’ipotensione. E’ raccomandato l’evitamento assoluto degli allergeni alimentari responsabili.

Evitamento dei fattori scatenanti. Anche l’evitamento dei fattori scatenanti deve essere parte di una strategia generale di gestione dell’asma. Fattori scatenanti chiave evitabili sono il fumo di tabacco, altri irritanti ed alcuni allergeni: come pure andrebbero evitati possibili infezioni e stress. Sebbene l’esercizio fisico possa essere un fattore scatenante, non va evitato necessariamente.

Evitamento del fumo di tabacco. Il fumo di tabacco deve essere rigorosamente eliminato dall’ambiente di tutti i bambini e soprattutto di quelli con anamnesi di respiro sibilante. Dato che c’è una aumentata pressione da parte delle istituzioni per bandire il fumo dai posti di lavoro e dai luoghi pubblici, molti fumatori potrebbero fumare di più in casa. Perciò, i programmi governativi volti a ridurre il fumo in pubblico potrebbe paradossalmente esporre i bambini ad un rischio più alto di esposizione agli effetti a lungo termine del tabacco. Questo è un importante problema che richiede ulteriori studi di ricerca.

Tabella 1 – Manovre per evitare specifici allergeni in soggetti sensibilizzati.

Raccomandazioni

• L’evitamento degli allergeni è raccomandato quando si sia già istituita una sensibilizzazione ed esista una chiara associazione tra l’esposizione agli stessi ed i sintomi.

• Solo un serio evitamento degli allergeni può dare effetti clinici rilevanti.

• Test allergometrici (a tutte le età) per confermare il possibile contributo degli allergeni alle esacerbazioni dell’asma.

• L’evitamento dell’esposizione al fumo di tabacco è essenziale per i bambini a tutte le età come pure per le donne in gravidanza.

• Una dieta bilanciata e l’evitamento dell’obesità vanno incoraggiati.

• L’esercizio fisico non andrebbe evitato; i bambini asmatici dovrebbero essere incoraggiati a partecipare agli sport con un adeguato controllo dell’infiammazione e dei sintomi asmatici.

I farmaci

L’obiettivo della farmacoterapia è il controllo dei sintomi e la prevenzione delle esacerbazioni con il minimo degli effetti collaterali derivanti dai farmaci. In Italia, i farmaci per l’asma sono a carico del Sistema Sanitario Nazionale e, quindi, gratuiti per il paziente.

E’ bene distinguere i farmaci attualmente disponibili per l’asma in età pediatrica in due categorie:

1. Farmaci sintomatici

Sono i farmaci che il medico prescrive per affrontare le crisi e non vanno utilizzati regolarmente. Un loro uso frequente indica un mancato controllo dell’asma e la necessità di chiedere un nuovo consulto medico. Essi sono:

• Beta-2-agonisti inalatori a breve durata di azione

• Altri broncodilatatori

1. Farmaci di controllo

Sono i farmaci da utilizzare regolarmente (giornalmente) secondo le prescrizioni mediche ed hanno lo scopo di controllare l’infiammazione delle vie aree riducendo le esacerbazioni della malattia. Sono rappresentati da:

• Corticosteroidi inalatori
• Antagonisti dei recettori dei leucotrieni
• Beta-2-agonisti a lunga durata di azione
• Teofillina a lento rilascio
• Anticorpi anti-IgE
• Cromoni
• Steroidi per via orale

Farmaci sintomatici

Beta-2-agonisti inalatori a breve durata di azione

• Vengono prescritti dal medico per gli episodi di asma intermittente ed acuti, nei bambini molto piccoli e per la prevenzione dell’asma indotto da esercizio fisico.
• E’ raccomandabile la dose più bassa efficace a fornire un adeguato controllo clinico ed a minimizzare gli effetti collateralia come la tachicardia, le vertigini ed il nervosismo.

• Il salbutamolo, la terbutalina ed il formoterolo sono i farmaci più comunemente utilizzati ed hanno un buon profilo di sicurezza ed efficacia.

Ipratropio bromuro

• E’ l’unico sintomatico di qualche rilevanza.
• Gli effetti collaterali sono pochi e le attuali evidenze supportano il tentativo di utilizzo quando i beta-2 agonisti da soli non sono pienamente efficaci.

Terapia regolare di controllo

L’obiettivo principale della terapia regolare di controllo dovrebbe essere quella di ridurre l’infiammazione bronchiale evitanto le esacerbazioni. Si base sui farmaci elentati di seguito.

Corticosteroidi Inalatori

• Rappresentano il trattamento di prima linea per l’asma persistente per ridurre la freuquenza e la gravità delle esacerbarzioni. Alcuni studi mostrano che i loro effetti cominciano a scomparire appena il trattamento viene interrotto. La loro sospensione e riduzione di dose, quindi, va sempre discussa con il medico.

Antagonisti dei recettori dei leucotrieni

Rappresentano un trattamento alternativo di prima linea per l’asma persistente utile anche come terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatori dato che i loro meccanismi di azione sono differenti e complementari.

Beta-2-agonisti a lunga durata di azione

Vanno considerati solo come terapia di controllo in aggiunta ai corticosteroidi inalatori per l’asma parzialmente controllato o non controllato.

Teofillina orale

Farmaco poco utilizzato nei paesi occidentali in età pediatrica per i troppi effetti collaterali anche a basse dosi e la conseguente necessità di monitorizzarne costantemente la concentrazione del sangue. Essendo molto economica è usata, in alcuni paesi in vi di sviluppo, per bambini le cui famiglie non possono permettersi i costi dei corticosteroidi inlatori, degli antagonisti dei recettore dei leucotriene o beta-2-agonisti a lunga durata di azione.

Cromoni (nedocromile sodico)

Il cromoglicato sodico può essere prescritto nei bambini sin dall’età di due anni anche se si discute nel mondo scientifico circa la loro reale efficacia che, ad ogni modo, è molto minore rispetto ai corticosteroidi inalatori. Avendo una breve durata di azione, deve essere utilizzato frequentemente (per quattro volte al giorno) e può impiegare fino a 4 settimane per funzionare. Dalla sua ha sicuramente il fatto di essere privo di effetti collaterali. E’ disponibile in inalatori orali o nasali, soluzioni per nebulazzatori e gocce per occhi.

Anticorpi anti-IgE (Omalizumab)

Prescrivibili in pazienti con età ?12 anni che siano affetti da asma atopico (allergico) persistente di grado moderato-severo inadeguatamente controllato con altre terapie. I costi (circa 600 € a fiala al momento della compilazione di quest articolo) costringono il sistema sanitario a porre delle limitazioni riservandolo solo ai pazienti che non risponderanno alle altre terapia che sono attualmente disponibili.

L’Omalizumab viene somministrato con iniezione per via sottocutanea ogni 2-4 settimane in relazione al peso del paziente ed ai livelli sierici di IgE totali.

L’indice terapuetico (rapporto rischio-beneficio) di questo, relativamente nuovo (2003), agente è ancora in via di definizione.

Rischi ed effetti collaterali della farmacoterapia

La conoscenza dei potenziali effetti collaterali della farmacoterapia può essere utile al paziente per discuterne con il medico, mettere in pratica una efficace prevenzione degli stessi e per non attribuire al farmaco effetti non dipendenti da esso.

Beta-2-agonisti a breve durata di azione. Questi agenti sono generalmente sicuri quando vengono utilizzati saltuariamente al bisogno. L’effetto collaterale più spesso lamentato dai pazienti è il tremore ed il senso di palpitazioni.

Corticosteroidi inalatori. Alle dosi raccomandate per la maggior parte dei bambini asmatici questi farmaci hanno mostrato un soddisfacente profilo di sicurezza nel corso degli oltre 30 anni di utilizzo. Ad alte dosi, al di fuori di quelle usualmente prescritte nella maggior parte dei casi, possono provocare una candidosi orale e avere effetti sulla crescita e sugli occhi. E’ stata dimostrato, infatti, un rallentamento della crescita che, ad ogni modo, non influisce sull’altezza finale che sarà compresa entro il range stabilito geneticamente. Alcuni studi, addirittura, hanno mostrato che l’altezza finale è normale, a prescindere dalla severità dell’asma e l’utilizzo di tali farmaci. L’esposizione a lungo termine ed ad alte dosi di corticosteroidi topici inalatori aumenta il rischio di cataratte posteriori subcapsulari e, in misura molto minore, il rischio di ipertensione oculare e glaucoma.

Inibitori dei leucotrieni. Sono generalmente sicuri e ben tollerati con una incidenza complessiva di eventi avversi simile a quella del placebo. Mal di testa e disordini intestinali sono i sintomi più spesso lamentati; rash cutanei o sintomi simil-influenzali sono molto meno comuni.

Beta-2-agonisti a lunga durata di azione. L’uso di salmeterolo è stato associato ad un piccolo aumento del rischio, ma statisticamente significativo, di morte in pazienti di età >12 anni di età se usato regolarmente senza corticosteroidi per via inalatoria. Tale riscontro potrebbe essere dovuto, più che ad un effetto collaterale del farmaco, al mancato controllo della malattia asmatica nei pazienti che li utilizzavano come unica terapia senza associarvi un corticosteroide inalatorio. In virtù di tale osservazione, tali farmaci non vengono quasi mai prescritti senza un corticosteroide inalatorio associato.

Teofillina. Overdosi croniche o acute possono comportare mal di testa, nausea, vomito, colpi apoplettici, iperglicemia e reflusso gastrointestionale. Il più grave effetto collaterale in acuto sono le convulsioni. In alcuni casi sono stati osservati deficit di attenzione e deterioramente della performance scolastica.

Immunoterapia specifica (“vaccino antiallergico”)

L’immunoterapia con allergene consiste nella somministrazione di dosi crescenti di specifici allergeni per periodi prolungati di tempo fino a che non si raggiunga un livello terapeutico che garantisca una protezione contro i sintomi allergici associati con la naturale esposizione all’allergene. Tale immunomodulazione è l’unico modo per reindirizzare permanentemente il processo della malattia asmatica allergica (atopica) verso una tolleranza nei confronti degli allergeni responsabili dei sintomi. Attualmente sono disponibili in commercio formulazioni per somministrazione iniettiva e formulazioni per somministrazione sublinguali.

Effetto preventivo

L’immunoterapia specifica può prevenire la sensibilizzazione verso altri allergeni. Può anche migliorare l’asma, prevenire la progressione dalla rinite allergica all’asma e ridurre lo sviluppo di asma in bambini con allergie stagionali. L’effetto dell’immunoterapia sembra continuare dopo la sospensione del trattamento producendo una remissione clinica prolungata dei sintomi di rinite allergica.

Immunoterapia iniettiva (sottocutanea)

Studi ben condotti mostrano che l’immunoterapia per via iniettiva riduce l’utilizzo di farmaci per l’asma e migliora in maniera consistente i sintomi di asma, inclusa l’iperreattività bronchiale ed il broncospasmo. Un beneficio clinico significativo è stato descritto anche fino a 16 anni dall’interruzione.

Immunoterapia sublinguale (SLIT)

L’immunoterapia sublinguale (SLIT) può essere una sicura ed efficace alternativa alle iniezioni sottocutanee nei bambini. La sicurezza di tale trattamento fa preferire tale trattamento soprattutto in età pediatrica; finora, non è stata mai descritta anafilassi direttamente correabile tale trattamento. L’efficacia, seppur dimostrata, è molto meno ben documentata rispetto al trattamento sottocutaneo.

Immunoterapia iniettiva e sublinguale a confronto

Ci sono report di anafilassi severa e fatale in seguito ad immunoterapia sottocutanea. Una SLIT efficace potrebbe, quindi, essere una attraente alternativa alla terapia iniettiva per i bambini, i genitori ed i medici sebbene non sia completamente scevra da effetti collaterali (soprattutto prurito sottolinguale che di solito si attenua fino a sparire con il proseguimento della terapia e dolore addominale che di solito persiste più a lungo e sembra evitabile non ingoiando l’estratto). Malgrado alcuni studi abbiano confrontato la terapia iniettiva con la SLIT nei bambini ed abbiano riportato una efficacia simile, manca una evidenza definitiva dell’efficacia della SLIT.

Selezione del paziente

Il trattamento della malattia allergica dovrebbe essere basato sull’evitamento dell’allergeni, sulla farmacoterapia, sull’immunoterapia specifica e sull’educazione del paziente. La combinazione dell’immunoterapia con le altre terapia permette un ampio approccio terapeutico che si rivolge al meccanismo fisiopatologico dell’allergia allo scopo di rendere i pazienti i più asintomatici possibili. Il precoce inizio di una immunoterapia può essere raccomandato non solo come misura terapeutica ma anche come misura profilattica per prevenire piuttosto che ridurre l’infiammazione bronchiale, soprattutto nei bambini. L’asma senza sensibilizzazione allergica non è una indicazione e all’immunoterapia specifica.

Precauzioni

L’immunoterapia iniettiva dovrebbe essere praticata solo da personale addestrato in presenza di un medico che abbia esperienza nel suo impiego. Sebbene l’immunoterapia si di solito sicura, alcune precauzioni andrebbero prese:

• La terapia dovrebbe essere praticata in luoghi dove sia possibile il trattamento di emergenza inclusa l’adrenalina, l’ossigeno, i corticosteroidi e supporto vitale basilare.
• I pazienti dovrebbeo rimanere in ambiente clinico per almeno 30 minuti dopo l’iniezione per permettere il monitoraggio degli eventi avversi.
• Se il paziente sviluppa degli effetti collaterali mentre è in clinica, bisognerebbe somministrare il trattamento di emergenza (ad esempio l’adrenalina intramuscolare per la reazione anafilattica e l’ossigeno) e stabilizzare il paziente prima di trasferirlo in ospedale.
• I pazienti dovrebbero essere adeguatamente informati circa i possibili effetti collaterali dell’immunoterapia e dei potenziali benefici.

Raccomandazioni

• Utilizzare l’immunoterapia in aggiunta ad appropriate misure di prevenzione ambientale e farmacoterapia.
• L’immunoterapia non è raccomandata quando l’asma è instabile; nel giorno del trattamento, i pazienti dovrebbero avere pochi sintomi e la funzione respiratoria (FEV1) di almeno l’80% del valore predetto.
• La sensibilizzazione a più di un allergene non è una controindicazione all’immunoterapia ma può ridurne l’efficacia a causa della necessità di limitare la dose di allergene quando diversi allergeni sono somministrati contemporaneamente.
• L’età non è una controindicazione assoluta – tale terapia può essere utilizzata dai 3 anni di età, sebbene con cautela e solo da staff ben addestrato in centri specilizzati dato che siamo ben al di sotto del limite consentito
• I pazienti dovrebbero essere in grado di mettere in pratica il trattamento in maniera regolare.

Riferimenti: Dr. Nicola Verna   Info: n.verna@tiscali.it   Telefona gratis: 085/65360