Spirometria 03I sintomi “classici” dell’asma sono tre: il respiro sibilante, la tosse e la difficoltà respiratoria (dispnea).

Quando, però, i pazienti vanno dal medico per riferire di sintomi che, poi si scoprirà dipendere dall’asma, usano un dizionario completamente diverso lamentando, spesso, tutta una serie di sintomi definiti “atipici”.

In pratica gli asmatici si lamentano di un respiro “pesante” indicando non solo la difficoltà nel respirare ma, anche una insolita “consapevolezza” degli atti respiratori che, normalmente , avvengono in maniera automatica ed inconscia; a volte parlano di “sensazione di oppressione al torace”; in alcuni casi lamentano di un espettorato di colore chiaro o “fiato corto”, soprattutto in seguito o in corso di uno sforzo fisico.

Nei bambini, la tosse può essere l’unico sintomo di asma. La tosse persistente è, sicuramente, il sintomo più frequente di asma nei bambini e, sempre per citare le differenze “linguistiche” tra i libri di medicina e quello che succede nella pratica clinica di tutti i giorni, devo dire che spesso le mamme ci raccontano di una serie interminabile di “bronchiti” che non si risolvono nemmeno con il trattamento antibiotico.

I sintomi di asma possono cambiare da persona a persona e possono anche variare nel tempo nell’ambito dello stesso individuo. I sintomi, inoltre, sono di solito episodici (cioè vanno e vengono) e non sono necessariamente presenti per tutto il tempo.

Le “esacerbazioni” dell’asma

L’asma è caratterizzata da periodi di “esacerbazione” e periodi di “remissione”. Durante i periodi di remissione, i sintomi sono ben controllati ed i valori della funzionalità respiratoria risultano normali. Si parla, invece, di esacerbazioni e riesacerbazioni quando c’è un aumento dell’infiammazione bronchiale caratterizzato da un’aumentata attività della malattia che si manifesta con la comparsa dei sintomi e la diminuzione dei valori della funzionalità respiratoria.

L’esacerbazione si sviluppa gradualmente ed inizia con sintomi lievi. Se tali sintomi vengono individuati e trattati precocemente ed appropriatamente si riesce, quasi sempre, ad evitare il ricorso a trattamenti pesanti che possono richiedere fino all’ospedalizzazione.

La terminologia “esacerbazione dell’asma” ha giustamente soppiantato  quelli che una volta venivano chiamati gli “attacchi asmatici”. La parola “attacco”, infatti, ha una chiara allusione ad un atteggiamento difensivo che si aveva nell’affrontare la malattia come se si dovesse aspettare inermi degli “assalti” imprevedibili e difficilmente affrontabili della malattia asmatica.

Il termine esacerbazione descrive molto più accuratamente il graduale incremento dell’infiammazione bronchiale durante una ripresa della malattia.

Ad ogni modo, a prescindere dalle disquisizioni di semantica, quando si è di fronte ad una esacerbazione dell’asma è sempre necessario cercare quali possono esserne state le cause e chiedersi, a esempio:

a. E’ subentrata un’infezione delle vie respiratorie?

b. Ho dimenticato di assumere i farmaci?

c. Sono rimasto per troppo tempo esposto a basse temperature (aspettando l’autobus, in ambienti non riscaldati, etc.)?

La prevenzione delle esacerbazioni è l’obiettivo più importante per un moderno trattamento della malattia.

Il “wheezing”

Il wheezing è uno dei tanti inglesismi di cui si è arricchita la nostra lingua ad indicare il rantolo, il sibilo che l’aria genera quando attraversa delle vie respiratorie più strette del normale. Nel caso dell’asma, il restringimento delle vie respiratorie può essere dovuto alla produzione di secrezioni mucose oppure al restringimento delle vie respiratorie provocato dalla contrazione delle fibre muscolari che le circondano.

La presenza di sibili non deve essere mai ignorata in quanto è un indice dell’attività della malattia asmatica.

La presenza di wheezing non indica necessariamente la presenza di asma. Bisogna precisare che il movimento dell’aria attraverso l’albero bronchiale avviene normalmente in maniera silente ed inconscia. Il wheezing è un suono anormale prodotto dal flusso turbolento di aria attraverso i polmoni. Ci sono diverse condizioni oltre all’asma che possono causare wheezing e tra queste ricordiamo la bronchite cronica ostruttiva (tipica dei fumatori), l’enfisema, le bronchiectasie, le infezioni del polmoni, le reazioni anafilattiche severe (di cui abbiamo già parlato) e il reflusso gastro-esofageo. Nei bambini piccoli durante la cosiddetta fase esplorativa orale, inoltre, non dimentichiamo la possibilità che il wheezing possa essere dovuto all’inalazione di un corpo estraneo come spine di pesce, ossa di pollo, monetine, frammenti di giocattoli etc.

In pratica, se abbiamo avuto del wheezing, soprattutto se in più di un’occasione, ed in associazione ad altri sintomi, non trascuriamo tale segnale del nostro corpo e consultiamo il nostro medico che saprà consigliarci per il meglio.

Asma da esercizio fisico

L’esercizio fisico è considerato una fattore scatenante dei sintomi dell’asma. In altre parole, l’esercizio fisico non causa direttamente l’asma ma agisce come stimolo alla bronco-costrizione e porta ad un incremento dell’infiammazione delle vie aeree.

Nei bambini piccoli, in particolare, la tosse che compare in concomitanza con sforzo fisico non deve mai essere ignorata in quanto potrebbe essere una importante spia dell’asma. Come abbiamo già detto all’inizio della puntata la tosse è il sintomo più frequente di asma nei bambini.

Nell’adulto, per poter dare una risposta a quali possano essere le cause della tosse in corso di sforzo fisico è necessario  consultare il medico che prenderà in esame l’eventuale abitudine del fumo di sigaretta, le modalità di insorgenza della tosse (prima, durante o dopo lo sforzo fisico) e, dopo un attenta visita mirata allo studio dei seni paranasali, della gola, del cuore  e dei polmoni, potrebbe richiedere degli esami come una radiografia del torace e una spirometria.

La spirometria

E’ dello strumento più importante sia per la diagnosi che per il monitoraggio del trattamento dell’asma. Si effettua con un apparecchio chiamato, appunto, spirometro al quale il paziente è connesso tramite un boccaglio. Gli si chiede prima di prendere un respiro profondo e quindi di soffiare con violenza fino alla completa espirazione. Il flusso di aria emesso è misurato dallo spirometro e viene analizzato da un computer.

Le misurazioni ottenute da ogni singolo paziente vengono confrontate con i valori di riferimento (i cosiddetti valori predetti) basati su tre variabili: l’età, l’altezza ed il sesso. E’ intuibile il concetto che i valori predetti per un bambino di 6 anni saranno diversi da quelli di una donna adulta di 40 anni.

Il valore più importante che la spirometria fornisce è il cosiddetto FEV1, un acronimo che sta per l’inglese Forced Expiratory Volume at First Second, ovvero il volume di aria che un paziente riesce ad espirare in maniera forzata al primo secondo dall’inizio della manovra.

Quando l’asma è scarsamente controllata, il tempo di svuotamento del polmone diventa più lungo e ne consegue che la quantità di aria espirata al primo secondo risulta proporzionalmente ridotta.

Quando si osservano dei valori di FEV1 estremamente bassi, la spirometria viene ripetuta anche dopo l’inalazione di particolari farmaci chiamati beta-2-agonisti a breve durata di azione alla ricerca di quel fenomeno noto come reversibilità. Essa consiste nella normalizzazione o, più precisamente, nel recupero di almeno un 12% del FEV1 dopo l’inalazione dei beta-2-agonisti.

Il test con la metacolina

E’ un test di broncoprovocazione utilizzato nei casi nei quali si sospetta l’asma ma, non si è riusciti a dimostrare una reversibilità. Non è un esame di routine e viene effettuato solo in centri ospedalieri. Il test si effettua dopo aver ottenuto una spirometria di base normale e ripetendo delle altre spirometrie dopo l’inalazione di dosi crescenti di metacolina. Se le misurazioni del FEV1 rimangono vicine a quella della spirometria di base, si dice che il test è negativo e si può escludere con certezza quasi assoluta la presenza di asma.

Se il FEV1 scende al di sotto del 20% rispetto alla spirometria di base, si dice che il test è positivo. A questo punto il test viene sospeso e si fa inalare al paziente un beta-2-agonista per alleviare i sintomi di ostruzione e riportare la funzionalità respiratoria a valori di normalità.

Se la negatività del test alla metacolina esclude quasi definitivamente l’asma, non si può dire che tutti i paziente con tale test positivo abbiano l’asma. E’ solo l’esperienza del medico che potrà stabilire il giusto valore da dare al test con la metacolina.

Gli altri esami

Gli esami di cui abbiamo parlato finora sono sufficienti per la diagnosi della maggior parte dei casi di asma. In casi selezionati può essere necessario il ricorso all’emogasanalisi ed, in estrema ratio, alla broncospia.

L’emogasanalisi è un esame del sangue. Mentre i normali esami di laboratorio si eseguono su sangue prelevato da una vena, l’emogasanalisi si esegue sul sangue prelevato da una arteria, di solito, dall’arteria radiale a livello del polso. I dati più importanti forniti da tale esame sono il contenuto di ossigeno e  anidride carbonica e il pH del sangue che dipendono direttamente dalla funzionalità respiratoria. L’emogasanalisi si usa soprattutto nei reparti di rianimazione in pazienti con esacerbazioni severe di asma. In questi casi si osserva una diminuzione del quantitativo di ossigeno, un aumento dell’anidride carbonica ed una caduta del pH. Il frequente monitoraggio di tali parametri aiuta i medici a capire quale possa essere il miglior trattamento per il paziente.

La broncoscopia è una procedura che permette di guardare direttamente nei bronchi ed ottenere campioni o biopsie delle anormalità riscontrate nell’albero bronchiale. Tale esame è utilizzato molto di rado nei pazienti asmatici e quando lo si fa è per rimuovere delle secrezioni di muco spesse in grado di ostruire il passaggio dell’aria. Attualmente è ancora in fase di sperimentazione l’utilizzo di tale metodica per effettuare una terapia non farmacologica dell’asma. Stiamo parlando della  la termoplastica della muscolatura liscia bronchiale per mezzo di calore generato da radiofrequenze; una sorta di bruciatura della muscolatura responsabile del restringimento dei bronchioli.

Concetti chiave

a) La presentazione dell’asma può avvenire attraverso sintomi “classici” o sintomi atipici.

b) La tosse può essere l’unico ed il più importante sintomi di asma soprattutto nei bambini.

c) La malattia asmatica si compone di fasi e esacerbazione e remissione e l’obiettivo principale della terapia è quello di prevenire le esacerbazioni;

d) Le prove di funzionalità respiratoria rappresentano gli strumenti  più potenti per la diagnosi ed il monitoraggio della malattia.

Letture consigliate

  • Apter AJ. Advances in adult asthma diagnosis and treatment and HEDQ in 2010. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1):116-22.
  • Dryden DM, Spooner CH, et al. Exercise-induced bronchoconstriction and asthma. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Jan;(189):1-154, v-vi.
  • Riccioni G, Di Stefano F, De Benedictis M, Verna N, et al. Seasonal variability of non-specific bronchial responsiveness in asthmatic patients with allergy to house dust mites. Allergy Asthma Proc. 2001 Jan-Feb;22(1):5-9.
  • Di Gioacchino M, Cavallucci E, Di Stefano F, Verna N, et al. Influence of total IgE and seasonal increase of eosinophil cationic protein on bronchial hyperreactivity in asthmatic grass-sensitized farmers.  Allergy. 2000 Nov;55(11):1030-4.