Gli autori dell’iniziativa partono dal dato epidemiologico che circa il 75% dei ricoveri ospedalieri in emergenza collegati all’asma potrebbero essere evitati e che nel Regno Unito ogni sette minuti viene ricoverato un paziente asmatico e 1.100 l’anno muore per tale patologia. Lo scopo del programma è quello di aiutare le persone a mettere in atto le corrette procedure per gestire l’asma nel caso abbiano un aumentato rischio di ri-esacerbazione.

A provocare un’allergia è una anomala ed eccessiva reazione del sistema immunitario verso una sostanza. Il nostro organismo, di solito, ha già incontrato la sostanza ad un certo punto nel passato e tale processo è conosciuto come “esposizione” alla sostanza. Per qualche ragione, l’organismo  riconosce la sostanza come estranea e dannosa e instaura una risposta immunitaria esagerata nei suoi confronti nota come “ipersensibilità”. Quando, successivamente, l’organismo viene esposto alla stessa sostanza, questi instaura una risposta rapida volta tentare di evitare o sbarazzarsi velocemente dell’agente considerato dannoso, conosciuta come “reazione allergica”. Le sostanze chiamate allergene che possono provocare le allergie sono generalmente delle proteine.

Le reazioni irritative possono causare sintomi simili alle allergie ma, generalmente, non durano per molto tempo e non necessariamente provocano sintomi ogni volta l’organismo incontra la sostanza irritante. Un esempio di questo tipo di reazione è l’irritazione del naso dopo aver inalato qualche profumo molto intenso. Queste reazioni non sono delle vere allergie in quanto l’organismo non mette in atto la complicata risposta immunitaria che sottende a queste malattie e, di solito, non persiste per molto tempo dopo che l’agente irritante è stato rimosso.

Un ruolo centrale per il riconoscimento e scatenamento della risposta allergica è giocato dalle immunoglobuline della classe E, note come IgE, una delle componenti del sistema immunitario. Le IgE hanno, normalmente, un ruolo importante nel riconoscimento e nella rimozione dei parassiti che infettano il nostro organismo. Le IgE sono prodotte dal nostro midollo osseo ed altri organi del sistema immunitario. Sono responsabili della lunga durata della “memoria” del sistema immunitario ovvero del fatto che ci si può sensibilizzare ad un allergene in un certo momento della nostra vita e potremmo avere una reazione allergica anche a distanza di molti anni dalla sensibilizzazione. I pazienti spesso chiedono al medico se la loro allergia andrà mai via. La risposta dipende dalla sostanza cui si è allergici,  la severità delle manifestazioni allergiche e l’età del paziente quando si è sensibilizzato.

La tendenza a sviluppare allergie si chiama atopia. Questa condizione è generalmente ereditaria. Inoltre, il problema allergico specifico di una persona non è necessariamente lo stesso ereditato dal figlio. Ad esempio, il genitore può soffrire di asma e rinite allergica mentre il figlio può sviluppare delle allergie alimentari e/o l’eczema.

Si parla spesso della marcia atopica, che inizia con le allergie alimentari in grado di provocare l’eczema.

Soffrire di una malattia allergica potrebbe significare molte cose. Le allergie possono variare da fastidiosi problemi come, ad esempio, le riniti allergiche lievi fino a reazioni gravi che possono mettere a rischio di vita. Le diverse forme di malattie allergiche sono elencante nella tabella sottostante.

Tabella 1 – Tipi di condizioni allergiche

• Rinite allergica – allergie a fattori ambientali che influenzano la mucosa nasale
• Congiuntivite allergica – allergie a fattori ambientali che influenzano gli occhi
• Eczema/dermatite atopica - condizione della pelle allergica con conseguente eruzione cutanea che può essere innescato da qualcosa presente nell’ambiente, da qualche alimento o sostanze chimiche che vengono a contatto con la pelle (ad esempio cosmetici, profumi, metalli, etc.)
• Allergie alimentari – le reazioni allergiche agli alimenti
• Allergie alla puntura di insetti – reazione allergica al veleno di insetti pungenti come le api, vespe, gialloni e calabroni (Imenotteri)
• Allergia a farmaci – allergia ai farmaci assunti per bocca o per iniezione
• Allergia al lattice – allergia al lattice della gomma, materiale ampiamente usato negli studi medici e negli ospedali per strumenti medici
• Anafilassi – una reazione grave e potenzialmente pericolosa per la vita

Per i non addetti ai lavori, l’anafilassi è il termine che definisce una grave reazione allergica verso un allergene. L’anafilassi è un’emergenza medica e può portare anche alla morte. I sintomi possono coinvolgere diversi organi, compreso il cuore, i polmoni, la pelle e l’intestino. La morte può verificarsi per collasso cardiocircolatorio (bassa pressione sanguigna e riduzione dell’apporto di sangue agli organi vitali) o asfissia.

Le allergie più lievi possono essere facilmente trattate con evitamento o con farmaci sintomatici. Per una diagnosi accurata, l’identificazione degli allergeni e la gestione dei problemi allergici è opportuno rivolgersi ad un medico specialista in Allergologia e Immunologia Clinica.

Già all’inizio dello scorso anno, una commissione della FDA aveva concluso che i LABA andavano utilizzati solo in combinazione con un farmaco di controllo a lungo termine per l’asma (come i corticosteroidi per via inalatoria) per ridurre il rischio di attacchi asmatici potenzialmente fatali associati all’assunzione di LABA.

I LABA aiutano a controllare e prevenire gli spasmi delle vie aeree durante gli attacchi di asma. Tali farmaci, però, non sono in grado di trattare l’infiammazione che rappresenta la causa principale della costrizione delle vie respiratorie e su cui agiscono i corticosteroidi e gli altri farmaci come gli anti-leucotrienici ed i cromoni.

L’agenzia ha, inoltre, concluso che l’uso dei LABA, ampiamente prescritti in combinazione con i corticosteroidi per via inalatoria, deve essere limitato ai pazienti con asma non adeguatamente controllata con altri farmaci di controllo l’asma. La FDA afferma anche che, per i bambini e gli adolescenti che devono necessariamente assumere i LABA, tali farmaci devono essere prescritti in formulazioni che contengano una associazione di tali farmaci con un corticosteroide inalatorio.

Fonti

1. Age and Risks of FDA-Approved Long-Acting beta2-Adrenergic Receptor Agonists. McMahon, A.W., et al. 24 Octber 2011, Pediatrics, p. 2010-1720.

Il diritto all’esenzione è riconosciuto dalla ASL di residenza dell’assistito sulla base della certificazione della malattia.

Dove ottenere la certificazione

Le certificazioni valide per il riconoscimento del diritto all’esenzione devono riportare la diagnosi (ASMA) e possono essere rilasciate da:

- le aziende sanitarie locali;

- le aziende ospedaliere, compresi gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e privato assimilati alle aziende ospedaliere ai sensi dell’art.1 comma 3, del d.lgs. n. 269/1993;

- gli enti di ricerca di cui all’art. 40 della legge n. 833/1978;

- gli Istituti di ricovero ecclesiastici classificati di cui all’art. 41, legge n. 833/1978;

- gli Istituti di ricovero ecclesiastici non classificati e le Istituzioni a carattere privato, riconosciuti presidi delle aziende sanitarie locali ai sensi dell’art. 43, comma 2, legge n.833/1978;

- le Istituzioni sanitarie pubbliche di Paesi appartenenti all’Unione europea.

Sono, altresì, valide ai fini del riconoscimento dell’esenzione:

- le certificazioni rilasciate da commissioni mediche degli ospedali militari;

- la copia della cartella clinica rilasciata dalle strutture di cui sopra;

- la copia del verbale redatto ai fini del riconoscimento di invalidità;

- la copia della cartella clinica rilasciata da Istituti di ricovero accreditati e operanti nell’ambito del SSN, previa valutazione del medico del distretto.

Qual’è il codice di esenzione per l’asma?

A ciascuna malattia e condizione esente viene assegnato uno specifico codice numerico che, per l’asma è rappresentato da 007.493.

A che cosa ho diritto con tale esenzione?

L’esenzione non dà diritto alla gratuità di tutte le prestazioni sanitarie ma, a tutte le visite di controllo successive a quella in cui è stata formulata la diagnosi di asma, purché utili al monitoraggio della specifica malattia per la quale il cittadino è esente. Nel caso dell’asma, sono gratuite, oltre alle visite di controllo (codice 89.01) anche le seguenti prestazioni:

Tabella 1 – Prestazioni per le quali il paziente asmatico è esente dal pagamento del ticket sanitario.

Si fa notare che tra le prestazioni in esenzione non è previsto il prick-test (codice 91.90.4).

L’esenzione per l’asma non comporta benefici particolari per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica. I medicinali per l’asma sono classificati in fascia A (gratuiti per tutti gli assistiti) ed in fascia A con Nota AIFA 82 (per quanto riguarda gli antileucotrieni). E’ bene precisare che i farmaci per la rinite allergica che spesso si associa all’asma, sono in fascia C (a pagamento per tutti gli assistiti, compresi gli assistiti esenti per malattia cronica) ad eccezione degli antistaminici. Questi ultimi farmaci possono essere prescritti in fascia A con Nota AIFA 89 per “pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni)”.

Scadenza dell’esenzione

La legge non pone dei limiti temporali di validità degli attestati. Ogni ASL si regola autonomamente ponendo dei propri limiti di scadenza. Di solito, tali limiti sono riportati sul certificato stesso di esenzione. Qualora la propria ASL di appartenenza non riconoscesse una validità temporale illimitata, alla scadenza dell’esenzione, il paziente dovrà ottenere una nuova certificazione per rinnovare la propria esenzione.

Riferimenti

- Guida all’esenzione delle patologie croniche del Ministero della Salute

- Note dell’Agenzia Italiana del Farmaco

Secondo alcune stime, il 30 per cento dei bambini che vengono ricoverati in ospedale per l’influenza soffre anche di asma. Questi bambini sono a maggiore rischio di sviluppare anche una polmonite.

Le vie respiratorie dei bambini asmatici sono già “irritate” normalmente; quando subentrano nuovi insulti come il raffreddore, le variazioni di temperatura, l’esposizione agli allergeni ed al fumo passivo, la situazione può precipitare drammaticamente.

Le patologie infiammatorie delle alte vie respiratorie (raffreddori, tonsilliti, etc.) sono le principali cause di ospedalizzazione dei bambini asmatici.

La storia che le mamme riferiscono è la seguente: «Il tutto è cominciato con un “banale” raffreddore. Il giorno dopo è comparsa la tosse e, il terzo giorno, il bambino si è ammalato gravemente e sono comparsi anche i sintomi dell’asma».

I motivi di queste “riesacerbazioni” autunnali dell’asma sono molteplici. Durante l’estate, l’asma tende naturalmente ad essere meno severa ed alcuni genitori tendono ad “abbassare la guardia” diventando meno diligenti nel far fare le terapie di controllo per tale patologia. Con i primi freddi si è costretti a serrare le imposte e in casa si creano le condizioni di una maggiore proliferazione degli acari della polvere; il rientro in classe dei bambini aumenta il rischio di trasmissione di malattie infettive e virali in genere.

I consigli per i genitori di bambini asmatici al fine di ridurre i rischi di ri-esacerbazioni gravi dell’asma sono i seguenti:

• Sottoporre i loro bambini al vaccino antinfluenzale per fornire al sistema immunitario un vantaggio nei confronti di alcuni virus.

• Richiedere un check-up in autunno per valutare le loro condizioni prima della stagione influenzale.

• Controllare l’assunzione e la corretta somministrazione dei farmaci quotidiani di controllo dell’asma anche quando i bambini si sentono bene.

• Collaborare con il medico del bambino per sviluppare un piano d’azione scritto dell’asma al fine di essere pronti a tutte le evenienze che possono verificarsi. Tale piano deve mettere in grado i genitori di riconoscere i sintomi, informarli sui farmaci da usare se questi si sviluppano e capire quando chiamare il medico se che la “terapia di emergenza” non ha funzionato.

Bibliografia

1. Crisafulli D, Almqvist C, Marks G, Tovey E. Seasonal trends in house dust mite allergen in children’s beds over a 7-year period. Allergy. 2007 Dec;62(12):1394-400.

2. Julious SA, Osman LM, Jiwa M. Increases in asthma hospital admissions associated with the end of the summer vacation for school-age children with asthma in two cities from England and Scotland. Public Health. 2007 Jun;121(6):482-4. Epub 2007 Feb 5.

3. Riccioni G, Di Stefano F, De Benedictis M, Verna N, et al. Seasonal variability of non-specific bronchial responsiveness in asthmatic patients with allergy to house dust mites. Allergy Asthma Proc. 2001 Jan-Feb;22(1):5-9.

Gli esperimenti sono stati condotti sui topi cresciuti sviluppando una allergia alimentare potenzialmente fatale. I ricercatori hanno legato alla superficie di alcuni globuli bianchi le proteine allergizzanti dell’arachide ed hanno iniettato tali cellule nei topi. Quando ai topi è stato permesso di mangiare le arachidi, non c’è stata nessuna reazione allergica. In altri termini, il sistema immunitario dei topi ha considerato le proteine delle arachidi come perfettamente normali perché erano state già presentate dai globuli bianchi. Se i topi non avessero ricevuto tale pre-trattamento sarebbero morti.

Questa sorta di “vaccinazione”, se risulterà praticabile sull’uomo, ha il vantaggio di essere più rapida e sicura rispetto ai tentativi, attualmente in corso, di immunoterapia. Quest’ultima, infatti, richiede lunghi periodi di incremento della dose ed espone i pazienti ad elevati rischi di reazioni avverse.

Al momento attuale, quindi, l’evitamento degli alimenti responsabili delle allergie e l’educazione del paziente e delle persone che vivono con lui a praticare la terapia d’emergenza, rimane ancora l’approccio più efficace e praticabile.

Bibliografia

J Immunol. 2011 Oct 5. Antigen-Fixed Leukocytes Tolerize Th2 Responses in Mouse Models of Allergy. Smarr CB, Hsu CL, Byrne AJ, Miller SD, Bryce PJ.

Oltre a tali patologie, sono causa di non idoneità malattie ad elevata incidenza come le dislipidemie primitive e le malattie  della  tiroide  (M.  di  Flaiani-Graves-Basedow,  gozzo multinodulare, ipotiroidismi), etc.

Per maggior informazioni si può consultare il link della Gazzetta Ufficiale.

Quando, però, i pazienti vanno dal medico per riferire di sintomi che, poi si scoprirà dipendere dall’asma, usano un dizionario completamente diverso lamentando, spesso, tutta una serie di sintomi definiti “atipici”.

In pratica gli asmatici si lamentano di un respiro “pesante” indicando non solo la difficoltà nel respirare ma, anche una insolita “consapevolezza” degli atti respiratori che, normalmente , avvengono in maniera automatica ed inconscia; a volte parlano di “sensazione di oppressione al torace”; in alcuni casi lamentano di un espettorato di colore chiaro o “fiato corto”, soprattutto in seguito o in corso di uno sforzo fisico.

Nei bambini, la tosse può essere l’unico sintomo di asma. La tosse persistente è, sicuramente, il sintomo più frequente di asma nei bambini e, sempre per citare le differenze “linguistiche” tra i libri di medicina e quello che succede nella pratica clinica di tutti i giorni, devo dire che spesso le mamme ci raccontano di una serie interminabile di “bronchiti” che non si risolvono nemmeno con il trattamento antibiotico.

I sintomi di asma possono cambiare da persona a persona e possono anche variare nel tempo nell’ambito dello stesso individuo. I sintomi, inoltre, sono di solito episodici (cioè vanno e vengono) e non sono necessariamente presenti per tutto il tempo.

Le “esacerbazioni” dell’asma

L’asma è caratterizzata da periodi di “esacerbazione” e periodi di “remissione”. Durante i periodi di remissione, i sintomi sono ben controllati ed i valori della funzionalità respiratoria risultano normali. Si parla, invece, di esacerbazioni e riesacerbazioni quando c’è un aumento dell’infiammazione bronchiale caratterizzato da un’aumentata attività della malattia che si manifesta con la comparsa dei sintomi e la diminuzione dei valori della funzionalità respiratoria.

L’esacerbazione si sviluppa gradualmente ed inizia con sintomi lievi. Se tali sintomi vengono individuati e trattati precocemente ed appropriatamente si riesce, quasi sempre, ad evitare il ricorso a trattamenti pesanti che possono richiedere fino all’ospedalizzazione.

La terminologia “esacerbazione dell’asma” ha giustamente soppiantato  quelli che una volta venivano chiamati gli “attacchi asmatici”. La parola “attacco”, infatti, ha una chiara allusione ad un atteggiamento difensivo che si aveva nell’affrontare la malattia come se si dovesse aspettare inermi degli “assalti” imprevedibili e difficilmente affrontabili della malattia asmatica.

Il termine esacerbazione descrive molto più accuratamente il graduale incremento dell’infiammazione bronchiale durante una ripresa della malattia.

Ad ogni modo, a prescindere dalle disquisizioni di semantica, quando si è di fronte ad una esacerbazione dell’asma è sempre necessario cercare quali possono esserne state le cause e chiedersi, a esempio:

a. E’ subentrata un’infezione delle vie respiratorie?

b. Ho dimenticato di assumere i farmaci?

c. Sono rimasto per troppo tempo esposto a basse temperature (aspettando l’autobus, in ambienti non riscaldati, etc.)?

La prevenzione delle esacerbazioni è l’obiettivo più importante per un moderno trattamento della malattia.

Il “wheezing”

Il wheezing è uno dei tanti inglesismi di cui si è arricchita la nostra lingua ad indicare il rantolo, il sibilo che l’aria genera quando attraversa delle vie respiratorie più strette del normale. Nel caso dell’asma, il restringimento delle vie respiratorie può essere dovuto alla produzione di secrezioni mucose oppure al restringimento delle vie respiratorie provocato dalla contrazione delle fibre muscolari che le circondano.

La presenza di sibili non deve essere mai ignorata in quanto è un indice dell’attività della malattia asmatica.

La presenza di wheezing non indica necessariamente la presenza di asma. Bisogna precisare che il movimento dell’aria attraverso l’albero bronchiale avviene normalmente in maniera silente ed inconscia. Il wheezing è un suono anormale prodotto dal flusso turbolento di aria attraverso i polmoni. Ci sono diverse condizioni oltre all’asma che possono causare wheezing e tra queste ricordiamo la bronchite cronica ostruttiva (tipica dei fumatori), l’enfisema, le bronchiectasie, le infezioni del polmoni, le reazioni anafilattiche severe (di cui abbiamo già parlato) e il reflusso gastro-esofageo. Nei bambini piccoli durante la cosiddetta fase esplorativa orale, inoltre, non dimentichiamo la possibilità che il wheezing possa essere dovuto all’inalazione di un corpo estraneo come spine di pesce, ossa di pollo, monetine, frammenti di giocattoli etc.

In pratica, se abbiamo avuto del wheezing, soprattutto se in più di un’occasione, ed in associazione ad altri sintomi, non trascuriamo tale segnale del nostro corpo e consultiamo il nostro medico che saprà consigliarci per il meglio.

Asma da esercizio fisico

L’esercizio fisico è considerato una fattore scatenante dei sintomi dell’asma. In altre parole, l’esercizio fisico non causa direttamente l’asma ma agisce come stimolo alla bronco-costrizione e porta ad un incremento dell’infiammazione delle vie aeree.

Nei bambini piccoli, in particolare, la tosse che compare in concomitanza con sforzo fisico non deve mai essere ignorata in quanto potrebbe essere una importante spia dell’asma. Come abbiamo già detto all’inizio della puntata la tosse è il sintomo più frequente di asma nei bambini.

Nell’adulto, per poter dare una risposta a quali possano essere le cause della tosse in corso di sforzo fisico è necessario  consultare il medico che prenderà in esame l’eventuale abitudine del fumo di sigaretta, le modalità di insorgenza della tosse (prima, durante o dopo lo sforzo fisico) e, dopo un attenta visita mirata allo studio dei seni paranasali, della gola, del cuore  e dei polmoni, potrebbe richiedere degli esami come una radiografia del torace e una spirometria.

La spirometria

E’ dello strumento più importante sia per la diagnosi che per il monitoraggio del trattamento dell’asma. Si effettua con un apparecchio chiamato, appunto, spirometro al quale il paziente è connesso tramite un boccaglio. Gli si chiede prima di prendere un respiro profondo e quindi di soffiare con violenza fino alla completa espirazione. Il flusso di aria emesso è misurato dallo spirometro e viene analizzato da un computer.

Le misurazioni ottenute da ogni singolo paziente vengono confrontate con i valori di riferimento (i cosiddetti valori predetti) basati su tre variabili: l’età, l’altezza ed il sesso. E’ intuibile il concetto che i valori predetti per un bambino di 6 anni saranno diversi da quelli di una donna adulta di 40 anni.

Il valore più importante che la spirometria fornisce è il cosiddetto FEV1, un acronimo che sta per l’inglese Forced Expiratory Volume at First Second, ovvero il volume di aria che un paziente riesce ad espirare in maniera forzata al primo secondo dall’inizio della manovra.

Quando l’asma è scarsamente controllata, il tempo di svuotamento del polmone diventa più lungo e ne consegue che la quantità di aria espirata al primo secondo risulta proporzionalmente ridotta.

Quando si osservano dei valori di FEV1 estremamente bassi, la spirometria viene ripetuta anche dopo l’inalazione di particolari farmaci chiamati beta-2-agonisti a breve durata di azione alla ricerca di quel fenomeno noto come reversibilità. Essa consiste nella normalizzazione o, più precisamente, nel recupero di almeno un 12% del FEV1 dopo l’inalazione dei beta-2-agonisti.

Il test con la metacolina

E’ un test di broncoprovocazione utilizzato nei casi nei quali si sospetta l’asma ma, non si è riusciti a dimostrare una reversibilità. Non è un esame di routine e viene effettuato solo in centri ospedalieri. Il test si effettua dopo aver ottenuto una spirometria di base normale e ripetendo delle altre spirometrie dopo l’inalazione di dosi crescenti di metacolina. Se le misurazioni del FEV1 rimangono vicine a quella della spirometria di base, si dice che il test è negativo e si può escludere con certezza quasi assoluta la presenza di asma.

Se il FEV1 scende al di sotto del 20% rispetto alla spirometria di base, si dice che il test è positivo. A questo punto il test viene sospeso e si fa inalare al paziente un beta-2-agonista per alleviare i sintomi di ostruzione e riportare la funzionalità respiratoria a valori di normalità.

Se la negatività del test alla metacolina esclude quasi definitivamente l’asma, non si può dire che tutti i paziente con tale test positivo abbiano l’asma. E’ solo l’esperienza del medico che potrà stabilire il giusto valore da dare al test con la metacolina.

Gli altri esami

Gli esami di cui abbiamo parlato finora sono sufficienti per la diagnosi della maggior parte dei casi di asma. In casi selezionati può essere necessario il ricorso all’emogasanalisi ed, in estrema ratio, alla broncospia.

L’emogasanalisi è un esame del sangue. Mentre i normali esami di laboratorio si eseguono su sangue prelevato da una vena, l’emogasanalisi si esegue sul sangue prelevato da una arteria, di solito, dall’arteria radiale a livello del polso. I dati più importanti forniti da tale esame sono il contenuto di ossigeno e  anidride carbonica e il pH del sangue che dipendono direttamente dalla funzionalità respiratoria. L’emogasanalisi si usa soprattutto nei reparti di rianimazione in pazienti con esacerbazioni severe di asma. In questi casi si osserva una diminuzione del quantitativo di ossigeno, un aumento dell’anidride carbonica ed una caduta del pH. Il frequente monitoraggio di tali parametri aiuta i medici a capire quale possa essere il miglior trattamento per il paziente.

La broncoscopia è una procedura che permette di guardare direttamente nei bronchi ed ottenere campioni o biopsie delle anormalità riscontrate nell’albero bronchiale. Tale esame è utilizzato molto di rado nei pazienti asmatici e quando lo si fa è per rimuovere delle secrezioni di muco spesse in grado di ostruire il passaggio dell’aria. Attualmente è ancora in fase di sperimentazione l’utilizzo di tale metodica per effettuare una terapia non farmacologica dell’asma. Stiamo parlando della  la termoplastica della muscolatura liscia bronchiale per mezzo di calore generato da radiofrequenze; una sorta di bruciatura della muscolatura responsabile del restringimento dei bronchioli.

Concetti chiave

a) La presentazione dell’asma può avvenire attraverso sintomi “classici” o sintomi atipici.

b) La tosse può essere l’unico ed il più importante sintomi di asma soprattutto nei bambini.

c) La malattia asmatica si compone di fasi e esacerbazione e remissione e l’obiettivo principale della terapia è quello di prevenire le esacerbazioni;

d) Le prove di funzionalità respiratoria rappresentano gli strumenti  più potenti per la diagnosi ed il monitoraggio della malattia.

Letture consigliate

• Apter AJ. Advances in adult asthma diagnosis and treatment and HEDQ in 2010. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1):116-22.
• Dryden DM, Spooner CH, et al. Exercise-induced bronchoconstriction and asthma. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Jan;(189):1-154, v-vi.
• Riccioni G, Di Stefano F, De Benedictis M, Verna N, et al. Seasonal variability of non-specific bronchial responsiveness in asthmatic patients with allergy to house dust mites. Allergy Asthma Proc. 2001 Jan-Feb;22(1):5-9.
• Di Gioacchino M, Cavallucci E, Di Stefano F, Verna N, et al. Influence of total IgE and seasonal increase of eosinophil cationic protein on bronchial hyperreactivity in asthmatic grass-sensitized farmers.  Allergy. 2000 Nov;55(11):1030-4.

Che cos’è l’Orticaria

La parola orticaria deriva dal latino urtica che indica proprio la pianta dell’ortica e la radice della parola deriva dal verbo latino ?rere, ovvero “bruciare”. Come ha già detto lei, si tratta di uno dei disturbi più comuni in Allergologia e Dermatologia. La lesione cutanea tipica della malattia è rappresentata dal “pomfo”, una eruzione fugace (ovvero dura da meno di un’ora fino a massimo 24 ore), che può avere dimensioni variabili, è di colore rosso pallido, sollevata e pruriginosa. In definitiva ha un aspetto simile alle lesioni provocate dal contatto della pelle con le foglie di ortica. La sostanza più importante implicata nell’insorgenza dell’orticaria è l’istamina. Questa è la stessa sostanza rilasciata da piccoli peli presenti sulle foglie dell’ortica.

Un altro aspetto importante da considerare è che il pomfo interessa lo strato più superficiale della cute (il cosiddetto “epidermide”).

Che cos’è l’Angioedema

L’angioedema è il rigonfiamento degli strati più profondi della cute e del sottocute dovuto allo stravaso infiammatorio di liquidi dei vasi sanguigni di questa zona della cute. I pomfi e l’angioedema sono le due manifestazioni cliniche del rilascio dell’istamina e di altri mediatori (come la bradichina, i leucotrieni) da parte di alcune cellule chiamate mastociti.

Possiamo sintetizzare e semplificare il concetto dicendo che, se il rilascio dei mediatori avviene negli strati più superficiali della pelle, si hanno i pomfi; se il rilascio avviene negli strati più profondi, il rigonfiamento che ne consegue è chiamato angioedema. 

E’ possibile avere l’angioedema senza orticaria?

In molti casi l’angioedema rappresenta l’espressione di un’orticaria clinicamente più severa con interessamento degli strati più profondi della cute. Esistono, però, due sindromi potenzialmente fatali nelle quali l’angioedema può comparire anche in assenza di pomfi. Stiamo parlando dell’anafilassi e dell’Angioedema Ereditario, noto anche con l’eponimo Edema di Quincke o con il vecchio nome di Edema Angioneurotico di cui tratteremo qui di seguito.

L’Orticaria e l’Angioedema dipendono sempre da un’Allergia?

No. Oggi, infatti, quando si parla di orticaria ed angioedema si usa l’espressione sindrome orticaria/angiodema ad indicare un insieme di sintomi e segni clinici, che possono essere dovuti a diverse cause e diverse malattie sottostanti, tra cui anche le allergie.

Entrando un po’ più nello specifico, possiamo dire che il rilascio di istamina e degli altri mediatori da parte delle mast-cellule che avviene nel corso dell’orticaria/angioedema, può essere sia la conseguenza di stimoli immunologici (come avviene nel caso delle allergie) sia di stimoli aspecifici con meccanismi, spesso, non del tutto conosciuti.

Gli specialisti Allergologi e Dermatologi, per districarsi nell’intuibile complessità della Sindrome Orticaria/Angioedema hanno stabilito di classificarla in base alla durata dei sintomi. Si parla, quindi di orticaria acuta quando i sintomi durano meno di 6 settimane e di orticaria cronica quando i sintomi sono presenti da più di 6 settimane. Tale distinzione, che può apparire anche banale per i non addetti ai lavori, fornisce già una grossa mano nell’individuazione delle cause dell’orticaria.

La maggior parte dei casi di orticaria della durata di meno di 6 settimane (le orticarie acute) sono perlopiù il risultato di un evento scatenante di tipo allergico. Esse compaiono di solito dopo pochi minuti dall’esposizione all’allergene che, come abbiamo già detto in altre puntate, può essere rappresentato da alimenti, farmaci e punture di imenotteri, e può perdurare per qualche settimana.

Altre causa di orticaria acuta, seppur meno frequenti, possono essere l’esposizione ad alcuni agenti infettivi come ad esempio lo Streptococco. In questi casi, i pomfi possono essere esacerbati da altri fattori soprattutto di tipo “fisico” come l’acqua (nel caso della cosiddetta orticaria acquagenica), il calore (nel caso della cosiddetta orticaria colinergica), il freddo etc.

Quando si superano le 6 settimane di persistenza dei sintomi siamo di fronte ad un caso di orticaria cronica che dipende raramente da una causa allergica e può avere una durata imprevedibile. La prevalenza della malattia, varia a seconda dei diversi studi epidemiologici, dall’1 al 5% della popolazione generale e le donne sono colpite con una frequenza doppia rispetto agli uomini con un picco di età che va tra 20 ed i 60 anni.

Alcuni studi sull’orticaria cronica hanno messo in evidenza che la malattia dura per più di un anno nel 50% dei casi e può arrivare a durare fino a 20 anni nel 20% dei casi.

L’altro dato sconfortante è che, nella maggior parte dei casi di orticaria cronica, non si riesce ad individuare una causa scatenante sulla quale poter agire in maniera efficace ed, in questi casi, di parla di orticaria cronica idiopatica. Nell’ambito delle orticarie croniche idiopatiche, esiste anche un sottogruppo, definito come autoreattive. La diagnosi di orticaria cronica autoreattiva è data dalla positività del cosiddetto test cutaneo con siero autologo. Esso consiste nella comparsa di un piccolo pomfo nella zona del braccio dove è stata effettuata una iniezione intradermica di una piccola quantità del siero prelevato dallo stesso paziente.

L’orticaria cronica autoreattiva è caratterizzata, di solito, da una maggiore durata e gravità della malattia ed una risposta meno brillante alle terapie mediche rispetto alle forme idiopatiche. Tali pazienti hanno spesso, inoltre, delle concomitanti malattie autoimmuni come le tiroiditi.

Nell’ambito delle orticarie croniche in cui si riesce ad individuare una causa, molte sono sostenute da infezioni come quelle batteriche da Streptococco ed Helicobacter pylori, le infezioni parassitarie come nel caso della Blastocystis hominis, e quelle virali come nel caso dell’epatite A e B. In questi casi, l’eradicazione dell’agente infettivo, se possibile, provoca anche una regressione dell’orticaria-angioedema.

Altre condizioni che possono associarsi all’orticaria cronica sono i processi infiammatori cronici non infettivi come la gastrite, l’esofagite da reflusso, l’infiammazione del dotto biliare o della cistifellea, e malattie autoimmuni con il Lupus eritematoso sistemico.

Quali sono le possibilità  di cura per l’orticaria cronica?

L’orticaria risente di tutta una serie di eventi favorenti e precipitanti che sono diversi da paziente a paziente e che devono essere individuati con l’aiuto dello specialista al fine di essere evitati il più possibile. Tra questi citiamo lo stress, l’attività fisica intensa, alcuni farmaci come i farmaci antinfiammatori non steroidei, il consumo di alcool, l’indossare indumenti troppo stretti, il contatto con l’acqua troppo fredda o troppo calda, e così via.

Nella ricerca di tali fattori precipitanti bisogna cercare di essere i più obiettivi possibile per evitare di complicarsi la vita più di quanto non faccia l’orticaria stessa. Accade molto di frequente che i pazienti si convincono erroneamente di aver individuato una relazione tra la loro orticaria cronica e tutta una serie di alimenti che evitano, talvolta, anche di toccare. Le allergie alimentari non sono quasi mai implicate nelle orticarie croniche soprattutto quanto i sintomi compaiono, ad esempio, di notte, nelle prime ore del mattino e dopo alcune ore dai pasti. Nelle allergie alimentari, inoltre, sono spesso presenti alcuni sintomi addizionali come il prurito in bocca durante la masticazione dell’alimento, il prurito spesso localizzato a livello del palmo delle mani e sulle piante dei piedi, la difficoltà respiratoria, il vomito e il dolore addominale.

La maggior parte dei casi di orticaria cronica risponde agli antistaminici di seconda generazione. Questi farmaci rappresentano la prima linea di trattamento e sono gravati di pochi effetti collaterali come una modesta sonnolenza ed un aumento del senso della fame.

Solo i casi più severi necessitano di farmaci di secondo livello. Questi sono rappresentati dagli antistaminici di prima generazione (i cosiddetti antistaminici sedativi a causa del marcato senso di sonnolenza che provocano), i corticosteroidi (che sono efficaci e sicuri solo per trattamenti di breve durata) e la ciclosporina (che va riservata ai casi in cui i corticosteroidi non hanno dato benefici e monitorizzando i possibili effetti collaterali rappresentati dall’insufficienza renale, l’ipertensione, i tremori, l’irsutismo [ovvero la crescita di peli in zone dove sono normalmente assenti] e l’iperplasia delle gengive).

Angioedema in assenza di orticaria

L’angioedema in assenza di pomfi è una malattia diversa dalla sindrome orticaria/angioedema e può dipendere da diverse cause. La corretta diagnosi in tali casi è importante in quanto alcune forme, come il deficit di C1q inibitore chiamato anche Angioedema Erediatario, possono dare manifestazioni che mettono a rischio la vita del paziente.

Mentre abbiamo visto che l’istamina sembra essere il mediatore più importante dell’orticaria/angioedema, il mediatore più importante per l’angioedema senza pomfi sembra essere la bradichinina. Un’altra caratteristica dell’angioedema è la scarsa risposta al trattamento con adrenalina, steroidi ed antistaminici.

Quali sono le cause di angioedema senza pomfi?

Le possibili cause di angioedema sono alquanto eterogenee. Esistono angioedemi derivanti dalle allergie che compaiono immediatamente dopo l’esposizione all’allergene (come nel caso degli alimenti e delle punture di alcuni insetti) e si ripresentano ad ogni successiva riesposizione allo stesso allergene.

Alcuni farmaci come gli anti-infiammatori non steroidei, come ad esempio l’ibuprofene e l’acido acetilsalicilico, possono causare angioedema che, di solito, insorge dopo qualche ora dall’assunzione. Nel caso dei farmaci anti-infiammatori non steroidei è frequente il fenomeno della cross-reattività, ovvero, se un paziente ha manifestato angioedema con uno di questi farmaci, con molta probabilità svilupperà in angioedema anche con altri farmaci di questa famiglia. Il consulto allergologico, in questi casi, è di aiuto per individuare, mediante i test di tolleranza, i farmaci antinfiammatori non steroidei tollerati.

Un’altra classe di farmaci che può spesso provocare l’angioedema è rappresentata dagli anti-ipertensivi cosiddetti ACE-inibitori come l’enalapril ed il ramipril. La più alta incidenza di angioedema associato ad ACE-inibitori si osserva durante il primo mese di terapia ma, alcuni pazienti sviluppano angioedema dopo mesi o addirittura anni dopo l’inizio del trattamento. Questo ritardo dell’esordio dei sintomi rispetto all’inizio della terapia rende, spesso, difficoltoso riconoscere queste forme.

L’Angioedema Ereditario

E’ una rara malattia ereditaria (se ne stima un caso su 50.000 individui). E’ caratterizzata dalla comparsa di angioedemi ed è causata dalla carenza di un enzima del nostro organismo, chiamato C1q inibitore. Questo enzima controlla, essenzialmente, tre cascate di reazioni chimiche; una chiamata “complemento” che è connessa con la difese immunitarie nei confronti di stimoli aspecifici; un’altra è connessa con la coagulazione; e, l’ultima chiamata sistema callicreina-chinina, connessa con il controllo della pressione arteriosa. Il risultato finale è una iperproduzione di bradichinina cui consegue un’aumentata permeabilità vascolare e l’angioedema. In tali casi, il rigonfiamento della lingua, del faringe e del laringe può provocare una compromissione delle vie aeree che può mettere il paziente a rischio di vita. Gli attacchi dell’angioedema ereditario che coinvolgono l’orofaringe e l’intestino vengono oggi trattati con il concentrato di C1 inibitore in commercio anche in Italia e prescrivibile gratuitamente dopo la diagnosi da parte di centri di riferimento regionale per l’Angioedema Ereditario.

Negli altri sottotipi di angioedema in cui non è coinvolto il C1q inibitore, quando c’è un severo interessamento del laringe, il farmaco di elezione rimane l’adrenalina.

Letture consigliate

1) The acquired deficiency of C1-inhibitor: lymphoproliferation and angioedema. Cicardi M, Zanichelli A. Curr Mol Med. 2010 Jun;10(4):354-60.

2) Treatment strategies in urticaria. Kröpfl L, Maurer M, Zuberbier T. Expert Opin Pharmacother. 2010 Jun;11(9):1445-50.

3) Clinical review of hereditary angioedema: diagnosis and management. Weis M. Postgrad Med. 2009 Nov;121(6):113-20.

4) Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Di Gioacchino M, Di Stefano F, Cavallucci E, Verna N, et al. Allergy Asthma Proc. 2003 Jul-Aug;24(4):285-90.

Riferimenti: Dr. Nicola Verna   Info: n.verna@tiscali.it   Telefona gratis: 085/65360 

1.

L’asma è una malattia cronica delle vie aeree del polmone per la quale esistono, attualmente, possibilità di cura molto efficaci. Milioni di persone in tutto il mondo soffrono di tale malattia. I sintomi dell’asma sono correlati alla respirazione ed al sistema respiratorio e variano per frequenza ed intensità. Essi comprendono tosse, respiro affannoso, aumento della produzione di muco, respirazione difficoltosa e mancanza di respiro. La gravità dell’asma non solo varia da persona a persona, ma può anche modificarsi, nel tempo, nell’ambito della stessa persona. Uno degli obiettivi più importanti del trattamento dell’asma è la prevenzione della comparsa dei sintomi da ottenersi attraverso il loro controllo. Alcune persone con asma lieve manifestano raramente sintomi. Altre persone, la cui l’asma è più persistente e collocabili all’altra estremità dello spettro di gravità della malattia, possono aver bisogno di parecchi farmaci da assumere quotidianamente per controllare la malattia, normalizzare la funzionalità polmonare e non manifestare sintomi.

Oggi, anche i malati di asma più grave possono essere trattati con successo. La gestione attuale dell’asma e le terapie attuali permettono alle persone cui è stata diagnostica l’asma di condurre una vita normale ed attiva. Un trattamento efficace dell’asma necessita la comprensione dei principi generali della malattia e di come si manifesta in una particolare persona, combinata ad attente cure mediche e alla creazione di una rapporto di cooperazione collaborativa tra medico e paziente (Tabella 1).

Tabella 1 – Elementi necessari per il successo del trattamento dell’asma

2. Qual è la diffusione dell’asma?

L’asma è una malattia dei polmoni molto comune che, secondo alcune stime, interessa il 5-10% della popolazione dei paesi industrializzati. Colpisce tutti i gruppi etnici a tutte le età. I dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Heath Organization – WHO) indicano che ci sono tra i 100 e i 150 milioni di persone che soffrono di questa malattia nel mondo. Le morti associate alla malattia, sempre secondo i dati dell’OMS, sono circa 180.000 ogni anno. Nel 50% degli adulti e nell’80% dei bambini la malattia asmatica dipende da un’allergia respiratoria. Secondo la Global Initiative for Asthma (GINA), sono addirittura 300 milioni le persone nel mondo che soffrono della malattia, una ogni 20. In Europa, secondo la GINA, ci sono oltre 30 milioni di asmatici.

In Italia, si stima che ogni anno circa nove milioni di persone si ammalano di allergie respiratorie derivanti dalla presenza di pollini nell’aria e quattro milioni di essi ricorrono alle cure mediche. Si calcola che circa il 15-20 per cento della popolazione italiana soffre di allergie, fenomeno in crescita, soprattutto tra i più giovani e tra le donne. L’Italian Study on Asthma in Young Adults (ISAYA), un’indagine multicentrica condotta tra il 1998 e il 2000 su nove città italiane su 3.000 persone tra i 20 e i 44 anni, ha permesso di evidenziare una notevole differenza delle manifestazioni asmatiche sul territorio nazionale. La malattia è più presente nelle zone mediterranee che in quelle continentali e la sua prevalenza cresce all’aumentare della temperatura media e al diminuire dell’escursione termica.

In termini economici, l’asma incide più della tubercolosi e dell’AIDS presi insieme. Nei soli Stati Uniti, la stima dei costi diretti e indiretti per la cura si aggira sui 6 miliardi di dollari all’anno e raggiunge gli oltre 10 miliardi considerando il costo totale della malattia, incluse le giornate lavorative e scolastiche perse. Secondo i Centri per il Monitoraggio delle Malattie americani, i bambini con asma non controllato perdono il doppio dei giorni di scuola rispetto a quelli non asmatici e l’asma è un fattore determinante sia per l’assenza dal lavoro sia perla scelta di un lavoro rispetto a un altro. L’apprendimento e le opportunità di socializzazione legate anche alle attività fisiche sono, inoltre, fortemente limitati nei bambini più giovani che soffrono di asma.

Uno degli obiettivi più importanti per gli operatori sanitari che si occupano di asma è quello di ridurre le ospedalizzazione per tale malattia. L’osservazione di un trend positivo in tal senso sembra essere una conseguenza diretta dell’adozione di tutti gli elementi finora individuati per il controllo dell’asma.

3. E’ vero che l’incidenza dell’asma è in aumento?

Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti paesi occidentali e soprattutto nei bambini. All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato ma, negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo per motivi non del tutto chiari. Lo sforzo di ricerca internazione più grande attualmente è quello di cercare di capire i motivi dell’aumento dell’incidenza della patologie allergiche nelle fasce più giovani della popolazione mondiale. Tale sforzo è portato avanti dall’International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) iniziato nel 1991. Esso coinvolge 100 paesi ed oltre 2 milioni di bambini per studiare l’asma, la rinite e l’eczema a causa del preoccupante aumento di incidenza di tali malattie nei paesi in via di sviluppo. I risultati finora ottenuti dall’ISAAC confermano che queste malattie sono in aumento nei paesi in via di sviluppo ma, indicano che tale aumento ha poco a che fare con l’allergia, soprattutto nei paesi in via di sviluppo.

In rapporto ai gruppi etnici, la prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo è maggiore rispetto ai nativi italiani e si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia. L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche tanto che essi dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato.

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani. I costi diretti della patologia asmatica in Italia rappresentano l’1-2% della spesa sanitaria totale. I costi indiretti intesi come perdita di produttività lavorativa e scolastica degli individui affetti rappresentano oltre il 50% della spesa totale provocata da tale patologia.

4. Perché l’asma è così comune?

L’asma è molto frequente e si stima che possa arrivare a colpire circa un italiano su dieci a un certo punto della loro vita. Non è chiaro perché l’asma sia diventata una malattia cronica con una prevalenza così elevata. Una delle ipotesi è quella secondo cui i medici siano, oggi, maggiormente addestrati alla corretta diagnosi dell’asma al punto che l’identificazione ed il conteggio più preciso dei soggetti affetti da tale patologia ha portato alla percezione di un aumento del numero di casi diagnosticati. Purtroppo, è vero il contrario, ovvero che la diagnosi di asma è troppo spesso trascurata, soprattutto tra le persone anziane e gli adolescenti. Nella realtà dei fatti, l’asma è veramente diventata più comune soprattutto a causa di vari fattori ambientali. Fumare, per esempio, è diventato socialmente accettabile anche per le donne dopo la seconda guerra mondiale. I neonati di madri che fumano sono a rischio di sviluppare di dispnea ed asma durante l’infanzia. L’aumento degli inquinanti atmosferici e dei particolati nelle aree urbane o industriali possono svolgere un ruolo importante. Dal punto di vista medico, la maggiore consapevolezza dell’importanza della qualità dell’aria in generale e la promulgazione di leggi che vietano di fumare in tutti i luoghi pubblici chiusi sono un passo fondamentale verso il miglioramento delle possibilità di controllo della malattia.

5. L’asma è una malattia solo dei bambini?

L’asma colpisce persone di tutte le età e una diagnosi di asma può essere posta anche in un bambino di appena 2 anni di età. L’asma è la malattia cronica più comune dell’infanzia ma non colpisce solo i bambini. E’ bene sfatare due grandi “miti” sull’asma:

1)       Non è vero che l’asma è solo una malattia dell’infanzia.

2)       Non è vero che l’asma scompare con la crescita del bambino.

Molte persone con nuova diagnosi di asma sono adulti. Anche se alcuni adulti con asma possono aver sofferto di asma da bambini, altri sviluppano tale malattia, per la prima volta, nell’età adulta. L’asma può, quindi, svilupparsi a qualsiasi età.

6. Come funzionano i polmoni?

I polmoni sono la componente principale del sistema respiratorio. Per capire il funzionamento dell’apparato respiratorio è utile avere qualche nozione di anatomia. Il sistema respiratorio umano comincia dal naso, con le narici, e prosegue con il faringe e la trachea. La trachea si trova sotto le corde vocali (laringe) e la si può percepire toccando la parte anteriore del collo subito sopra lo sterno, nella parte superiore del torace. La trachea termina dividendosi in due rami: il bronco principale destro e il bronco principale di sinistra. Il bronco principale di destra porta l’aria da e verso il polmone destro, e il bronco principale di sinistra conduce aria da e verso il polmone sinistro.

La zona in cui la trachea si divide nei bronchi principale destro e sinistro si chiama la carena. Da questo punto in poi inizia tutta una serie di ramificazioni sempre più strette che costituiscono l’albero tracheobronchiale la cui suddivisione più piccola è il bronchiolo. Ogni bronchiolo porta a “sacche” d’aria nei polmoni chiamate gli alveoli.

Gli alveoli sono strutture altamente specializzate del polmone. Sono le unità polmonari di scambio dei gas. Essi, infatti, fanno in modo che l’aria fresca inalata, ricca di ossigeno (O₂) entri nel corpo nello stesso tempo in cui l’aria povera di ossigeno e ricca di biossido di carbonio (CO₂) esce. L’ossigeno (O₂) è necessario per la vita, la mancanza di ossigeno è rapidamente fatale. Mentre l’ossigeno inalato viene fornito agli organi attraverso i polmoni, l’aria “usata”, costituita principalmente da anidride carbonica (CO₂), viene escreta tramite l’espirazione. L’anidride carbonica è prodotta dal metabolismo del corpo ed è considerato un “prodotto di scarto”. L’accumulo anomalo di anidride carbonica nel corpo e nel sangue è dannoso per la salute ed è responsabile di alcune forme di insufficienza respiratoria.

Il processo responsabile del consumo di ossigeno nel corpo e della rimozione dell’anidride carbonica è chiamato respirazione. La respirazione è la funzione principale e fondamentale dei polmoni e del sistema respiratorio. I medici a volte considerano la respirazione come uno “scambio di gas”. Il gas scambiati sono l’ossigeno (O₂) e anidride carbonica (CO₂). Con il termine “scambio” si intende che il gas CO₂ eliminato dal corpo viene sostituito da una nuova scorta di O₂. Lo scambio avviene nella zona più profonda del polmone, a livello degli alveoli. Lo scambio tra ossigeno e anidride carbonica avviene attraverso una zona specializzata in cui ogni sacca di aria (alveolo) è in intimo contatto con vasi sanguigni minuti e sottili chiamati capillari. Il letto capillare circonda completamente gli alveoli lungo la membrana alveolo-capillare. A causa della struttura della membrana alveolo-capillare, l’ossigeno inalato (O₂) passa facilmente dalla alveoli al sangue capillare che poi lo invia ai nostri organi. Allo stesso modo, la CO₂ del corpo attraverso il flusso della circolazione sanguigna viene ceduta alla membrana alveolo-capillare, e successivamente all’alveolo per essere esalata dai nostri polmoni a ogni respiro. Un adulto normale, a riposo, respira circa 12-18 volte al minuto, i bambini circa 20 volte al minuto, i neonati ancora più frequentemente. La frequenza respiratoria è il numero di respiri che una persona compie in 1 minuto. Il soggetto sano non si rende conto della propria respirazione in quanto essa è un atto automatico, che non richiede sforzo ed indolore. L’aumento della frequenza respiratoria, a volte percepita come una sorta di “mancanza di fiato”, può rappresentare un processo normale, come avviene in corso di attività fisica e consente di aumentare l’apporto di ossigeno al corpo. Un aumento della frequenza respiratoria può anche indicare l’insorgenza di un problema di salute e, in particolare, può essere un segno di accentuazione della sintomatologia dell’asma. Questo è il motivo per cui l’insieme delle misurazioni della frequenza respiratoria, delle pulsazioni (o frequenza cardiaca), della pressione sanguigna e della temperatura è chiamato, nella terminologia medica, come i “segni vitali”!

Figura 1 – Rappresentazione schematica dell’apparato respiratorio umano (da Wikipedia).

7. I polmoni continuano a svilupparsi dopo la nascita?

Sì, i nostri polmoni continuano a crescere e svilupparsi dopo la nascita. In particolare, le unità specializzate per lo scambio gassoso ossigeno-anidride carbonica, chiamate alveoli, si sviluppano dopo la nascita. La maggior parte degli alveoli polmonari, circa l’85%, si formano dopo la nascita, durante i primi 3 anni di vita. Anche l’afflusso di sangue all’interno della rete capillare matura parallelamente allo sviluppo alveolare, dalla nascita fino ai 3 anni di età. Anche le cellule mucose che delineano i passaggi dell’aria si sviluppano dopo la nascita.

Dato che la maggior parte degli alveoli si sviluppano dopo la nascita, i primi 3 anni di vita possono essere visti come un periodo particolarmente delicato. Gli esperti ritengono che un’asma non ben controllata, durante l’infanzia e l’adolescenza, possa essere responsabile di una capacità polmonare ed una funzionalità polmonare ridotta per tutta la vita. Oltre al controllo l’asma infantile, è fondamentale, per i neonati ed i bambini, crescere in ambienti privi di fumo per massimizzare la normale maturazione del polmone.

Dopo i 3 anni di età, i polmoni sono formati, ma non completamente sviluppati. I nostri polmoni, come il resto del corpo, si sviluppano durante l’adolescenza fino all’età adulta. L’adolescenza rappresenta una seconda finestra vulnerabile. Recenti studi scientifici indicano che gli adolescenti che fumano avranno, al termine dello sviluppo, una funzionalità polmonare inferiore a quella degli adolescenti non fumatori sani. L’osservazione di una funzionalità polmonare ridotta nei fumatori adolescenti è particolarmente più evidente nelle ragazze.

8. Quali sono le cause dell’asma?

Si ritiene che l’asma sia il risultato di una complessa interazione tra fattori propri dell’individuo, i geni e vari fattori ambientali, esterni all’individuo.

I fattori ambientali che sono stati studiati includono i virus come l’RSV (virus respiratorio sinciziale), il fumo di sigaretta, gas di scarico, animali da fattoria, i farmaci (soprattutto i farmaci antinfiammatori non steroidei come l’acido acetilsalicilico), i pesticidi, gli animali domestici, e il fumo.

La tendenza a sviluppare l’asma, soprattutto nei giovani, ha una base ereditaria. Se uno o entrambi i genitori hanno l’asma, per esempio, il loro bambino ha una maggiore probabilità di sviluppare asma rispetto a un altro bambino i cui genitori non hanno una storia di asma. Malgrado si sappia da tempo che nell’ambiato della stessa famiglia ci possono essere diversi casi di asma, non esiste un gene particolare, noto per essere il responsabile dello sviluppo di asma. Sembra, invece, che molti geni contribuiscono alla tendenza di un individuo a sviluppare asma. Geni localizzati su cromosomi diversi, quali i cromosomi 2, 5, 6, 7, 12, 16, 17, 19, e 20, sono importanti per l’asma. La ricerca scientifica è volta all’identificazione dei geni che contribuiscono allo sviluppo di asma, dei geni responsabili della gravità della malattia e dei geni responsabili della riposta o della mancata risposta ai trattamenti.

9. Qualè il rapporto tra allergia e asma?

L’allergia e asma sono due condizioni mediche distinte, nonostante l’asma spesso coesista con una diagnosi di allergia, soprattutto nei bambini e negli adolescenti.

L’allergia coinvolge il nostro sistema immunitario che svolge un ruolo importante anche nell’asma. L’allergia è una risposta una risposta particolare del sistema immunitario ad un agente specifico, chiamato allergene. Esempi di allergeni sono i peli di gatto, le muffe, le arachidi, le penicilline, e i pollini solo per citarne solo alcuni. La maggior parte delle persone, non allergiche, può giocare con i gatti, mangiare noccioline, assumere antibiotici per le infezioni o sentire il profumo dei fiori senza conseguenze negative. Il soggetto allergico ai gatti o alle arachidi, invece, in seguito all’esposizione ai gatti o arachidi, può sviluppare uno o più sintomi di allergia. I sintomi di allergia possono derivare dall’interessamento di diversi organi del corpo come la pelle (orticaria), le mucose degli occhi (congiuntivite) e del naso (rinite), l’intestino (crampi, nausea, vomito, diarrea) ed i polmoni (difficoltà respiratoria).

L’asma è una parola derivante dal greco asqma che significa “respirazione difficile”. Una persona con asma può avere sintomi intermittenti e variabili quali tosse, produzione di muco, respiro sibilante e dispnea. Una parte della gestione dell’asma, al giorno d’oggi, comprende l’identificazione dei fattori scatenanti (trigger) delle crisi e la conseguente riduzione degli stessi a ogni livello possibile. Alcuni dei trigger in grado di provocare i sintomi dell’asma nella maggior parte delle persone con asma sono considerati universali mentre, altri sono più personali. L’aria fredda e le infezioni delle vie respiratorie sono due esempi di trigger universali dell’asma. Ciò significa che la maggior parte degli asmatici, se esposti ad aria molto fredda per un periodo abbastanza lungo di tempo o quando sono colpiti da qualche infezione delle vie respiratorie, probabilmente svilupperanno alcuni sintomi di asma quali, ad esempio, tosse e respiro affannoso notturno. Le stesse persone possono, o meno, sviluppare sintomi di asma quando accarezzano un gatto se sono, o meno, allergiche a tale animale. L’esposizione ad un allergene noto, per le persone allergiche che soffrono anche di asma, può essere un fattore scatenante (trigger) per l’asma. Sebbene asma ed allergia siano due cose diverse, spesso la loro diagnosi avviene quasi contemporaneamente, soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Alcuni studi indicano che tra il 60% e 80% dei bambini con asma soffre anche di allergie. Inoltre, un individuo allergico di qualsiasi età ha un rischio significativamente più elevato di avere asma rispetto ad un individuo non allergico.

10. Si può prevenire l’asma?

Come già detto, si ritiene che lo sviluppo di asma derivi dalle complesse e scarsamente conosciute interazioni tra le caratteristiche innate (genetiche) di una persona e gli elementi del contesto in cui vive sin dalla nascita. Ognuno di noi è dotato di uno specifico patrimonio di geni, ereditati dai nostri genitori, e non possiamo, ovviamente, fare nulla per cambiarlo. Dobbiamo, quindi, rivolgere la nostra attenzione agli elementi che costituiscono l’ambiente in cui viviamo per vedere se le misure di prevenzione potrebbero rivelarsi utili. Alcune evidenze scientifiche suggeriscono che l’infezione da parte di alcuni comuni ceppi di virus respiratori nel corso dei primi anni di vita può predisporre il bambino a sviluppare l’asma. Malgrado tali evidenze siano interessanti e guideranno le ricerche future su tali virus e il loro rapporto con l’asma, le implicazioni pratiche sono molto scarse. Non conosciamo, infatti, ancora metodi efficaci per evitare le infezioni da parte dei comuni virus respiratori.

Sicuramente più praticabile è un “controllo” sui nostri luoghi chiusi (indoor). Ci sono dati incontrovertibili a sostegno di una relazione causale tra lo sviluppo di asma e l’esposizione agli acari della polvere, nonché una forte associazione tra esposizione al fumo passivo e l’asma nei bambini più piccoli. Gli studi sulle restrizioni dietetiche sulla madre, prima del parto hanno dato risultato non ancora univoci. L’allattamento esclusivo al seno per almeno i primi 4-6 mesi di vita sembra ritardare (ma non necessariamente evitare) lo sviluppo di allergie e asma. La consuetudine, da parte dei pediatri, di ritardare lo svezzamento e l’introduzione di alimenti particolarmente allergizzanti (latte vaccino, uova, frutta con guscio e pesce) in bambini di coppie di genitori allergici è ancora oggetto di studio. 

Letture consigliate

- http://www.ginasthma.com/

- http://www.ginasma.it/

- Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Busse WW, Lemanske RF Jr, Gern JE. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):826-34.

- Environmental epigenetics of asthma: an update. Ho SM. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):453-65.

- The role of allergen exposure and avoidance in asthma. Baxi SN, Phipatanakul W. Adolesc Med State Art Rev. 2010 Apr;21(1):57-71, viii-ix.

Riferimenti: Dr. Nicola Verna   Info: n.verna@tiscali.it   Telefona gratis: 085/65360